肝肾囊肿专科病历
初诊 复诊 　 　 病历号：
姓名： 年龄： 性　别： 男 女
民族： 职业： 联系人：
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邮编： Email： 获取信息来源：
工作单位或住址：
初次向我院咨询日期： 初次发现日期：
因何原因发现： 健康体检发现 不适就诊发现 其他
现病史：
纳差 腹胀 恶心 右胁不适 厌油 烦躁
头晕 黄疸 四肢乏力 尿蛋白 尿痛 消瘦
肥胖 腰痛 眼睑浮肿 大便干或溏 贫血 全身面部下肢浮肿
腰困 尿频 尿急 腹部包块 尿黄 血尿
血压： 高 低 正常 直系亲属 同类病
患者自述：
在当地诊断为：
多发肝囊肿 单发肝囊肿 左肾囊肿
肾囊肿 多囊肝 多囊肾
肾功能不全 尿毒症 肾衰
过去治疗情况：
中药治疗 西药治疗 手术治疗
穿刺治疗 透析治疗 推拿按摩治疗
针灸治疗 气功治疗 土方单方治疗
治疗效果：
全愈 好转 无效 加重
您希望的治疗方法：
中药治疗 保守治疗 手术治疗
穿刺治疗 透析治疗 其它治疗
您希望采用什么方式就诊：
直接来诊 亲友代诊 网上诊治
信函诊治 邮寄药品 家庭病床
此次您咨询希望我们采用什么方式给您回复：
网上直接回复 传真回复 电子邮件回复
信件回复 电话回复 QQ回复
以上病人填写，如有检查单请随该病历一同发来。